Rechercher dans ce blog et pages liées

Guide Pratique Mono-DTG

Guide Pratique Mono-DTG

en cours de mise en page

A la différence d'ICCARRE 4/7, recommandé par l'ANRS, la monothérapie de Dolutegravir (Tivicay®) est expérimentale. Comme Tivicay® est en liste 1, il faut une ordonnance, donc, c'est quelque chose qui se travaille avec un médecin. Lequel? C'est expérimental, donc pas le médecin lambda... En France, on pourra vouloir consulter le Pr Katlama (Salpêtrière, Paris), Dr Lafeuillade (Toulon), Dr Hocqueloux (Orléans); Espagne: JL Blanco ou E. Martinez (Barcelone); Italie : Dr M. Lanzafame; Allemagne: Dr Oldenbüttel. L'essai MONCAY recrute. Pensez-y...

On distingue la mono-DTG d'attaque, chez patients naïfs de tout traitement, et la mono-DTG de maintenance.

mono-DTG d'attaque, chez patients naïfs



Le Dr Lanzafame la pratique sur patients ayant une CV < 100.000 copies et un virus parfaitement sauvage: voir ici. Le Dr La Feuillade a déclaré la faire...
Ça se passe bien, avec ces patients choisis avec soin.

Le Dr Lanzafame a publié d'excellents résultats, avec des patients dont la CV < 100.000 et le virus parfaitement sauvage.
Rien ne prouve que ces conditions soient nécessaires; Sur la vingtaine de patients qui l'on fait, on ne connait aucun échec.

La bonne observance est importante. Dans l'essai ACTG A5353, (DTG + 3TC), qui comporte une molécule de plus que Mono-DTG, on observe 3 échecs dus à une mauvaise observance...

Donc il y a lieu de penser que l'observance est importante en Mono-DTG, du moins au début.

Mono-DTG de maintenance (en switch...)


A la différence du traitement en attaque, il y a une influence de l'historique des traitements.
5 Ecueils sont à éviter:
  • Le Talon d'Achille: le fait d'avoir utilisé par les passé RAL et/ou EVG
  • Le Piège de Quasimodo: le fait de venir d'un NNRTI, pis encore si c'est Névirapine (Viramune)
  • Le manque d'observance
  • Le manquement aux CV rapprochées
  • Avoir eu des échecs antérieurs ou des options limitées (historique, génotype,...)


Il est idiot de dire que la Mono-DTG ne se pratique pas ou qu'elle ne marche pas

Les premiers essais pilote ont permis de mettre en évidence des pièges, qui, si on les évite permet de ramener le taux d'échec à 1-2 %

Le Talon d'Achille

Il est expliqué dans les billets:
Il se défini d'une façon simple, parfois mal comprise:

Talon d'Achille = avoir utilisé, par le passé, Isentress®, Stribild® ou Genvoya®

C'est tout, c'est simple, c'est le seul fait d'avoir utilisé (y compris en succès virologique , c'est à dire indétectabilité); ceux qui les ont utilisés, sans échec, sont concernés.

Si j'ai eu un échec virologique sous Isentress®, Stribild® ou Genvoya®, suis-je compté comme Talon d'Achille ? A proprement parler non. Un Talon d'Achille est une faiblesse grave que l'on ne soupçonne pas, on va-t-guerre comme si de rien n'était, à tord. Si on a eu un échec virologique avec Isentress®, Stribild® ou Genvoya® on n'est résolument pas éligible à la mono-DTG: oubliez!

Le Talon d'Achille, c'est d'avoir utilisé, sans échec. Environ 1 sur 5 patient concerné par le Talon d'Achille, fait un échec (remontée de la charge virale), et, inversement 1 échec sur 2 est attribuable au Talon d'Achille.

Si vous êtes concerné, réfléchissez bien, documentez-vous, consultez... Renseignez-vous sur ICCARRE (recommandé par ANRS), c'est peut-être mieux adapté.

Le piège de Quasimodo


Il se défini d'une façon simple: utiliser un INNTI (NNRTI) (voir liste ci dessous) au moment du passage à Mono-DTG (voire, éventuellement, à DTG + x ou même DTG + x + y); il est potentiellement plus marqué si le INNTI (NNRTI) est la névirapine (Viramune®)

Le risque est mal mesuré, mal caractérisé, mais facile à couvrir: il n'y a aucun intérêt à supputer ceci ou cela... Il suffit de se rappeler les règles pharmacocinétiques suivantes (voir notice):
  • casser le comprimé, par exemple entre les dents, augmente la biodisponibilité
  • prendre avec un repas augmente la biodisponibilité
  • ne pas prendre d'autre médicaments/suppléments dans les heures qui précédent ou suivent
  • la notice indique que la prise de 2 cachets est possible. Cette prise devrait suffire à compenser le déficit transitoire durant le switch. En première approche, ce déficit ne dure pas plus de 1-2 mois.


Comme Dolutegravir peut induire un état dépressif (reporté par env. 10% des patients, en usage au long cours), on pourra se souvenir des règles pharmacocinétiques ci dessus, si l'on souhaite baissé un peu la concentration, après avoir vérifié que le switch se passe bien.

bonne observance


La bonne observance est importante. Dans l'essai ACTG A5353, (DTG + 3TC), qui comporte une molécule de plus que Mono-DTG, on observe 3 échecs dus à une mauvaise observance...

Donc il y a lieu de penser que l'observance est importante en Mono-DTG, du moins au début. De toutes façons, pour tout ce qui est expérimental, la bonne observance est importante (sinon, en cas d’échec, on ne sait plus où on en est...)

Les CV rapprochées


Dans tous les essais pilotes, expérimentaux, on a pratiqués des CV rapprochées (ex. mois-1, mois-2, mois-4, mois-6, etc.). Faire des CV ne réduit pas le risque d'echec, cela en réduit les conséquences éventuelles. En cas de remontée, il faut voir vite fait avec le médecin et prendre une action corrective sans tarder.

Les patients à Nadir bas: un nouveau facteur de risque?


Note du 15/08/2018: l'essai Moncay ferait émerger le bas Nadir (Nadir est le résultat de CD4 le plus bas dans votre dossier) comme facteur de risque. A voir... D'ici là, on peut vouloir en tenir compte dans son analyse...

Avoir eu des échecs antérieurs ou des options limitées (historique, génotype,...)

Mono-DTG est expérimental. Il faut donc se l'interdire si on a connu au moins un échec virologique avec les autres Inhibiteurs de l'Intégrase: EVG ou RAL (i.e. Isentress®, Stribild® ou Genvoya®). A priori, c'est Niet de chez Niet!

Par ailleurs, si le génotype ou l’historique (ex. echecs) vous interdit des options de secours confortables (ex. Eviplera®), alors, réfléchissez à deux fois...

2 commentaires:

  1. Anonyme14/8/18

    Bonjour,
    Je suis actuellement sous DTG avec F/TDF, indétectable depuis plus d'un an et sans aucun autre antécédent de traitement, je souhaitais demander à mon infectiologue un passage en mono DTG à ma prochaine consultation.
    En lisant votre blog, j'avais pas mal d'éléments pour argumenter ma demande. Toutefois je viens de trouver un compte rendu de communication de l'AIDS 2018 qui me casse mes arguments....

    Dolutegravir monotherapy versus dolutegravir/abacavir/lamivudine for HIV-1- infected virologically suppressed patients: Results from the randomized non-inferiority MONCAY trial L. Hocqueloux, C. Allavena, T. Prazuck, L. Bernard, S. Sunder, J.-L. Esnault, D. Rey, G. Le Moal, M. Roncato-Saberan, M. André, E. Billaud, V. Avettand-Fènoël, A. Valéry, F. Raffi, J.-J. Parienti, MONCAY Study Group, France
    Monothérapie de dolutegravir versus dolutegravir/abacavir/lamivudine chez les patients en contrôle virologique : résultats de l'essai randomisé MONCAY
    L'essai MONCAY a été mené dans 9 centres français comparant chez des patients ayant une charge virale indétectable, un changement de traitement pour une monothérapie de dolutegravir ou une trithérapie DTG-ABC-3TC : 80 patients ont été randomisés dans le groupe trithérapie et 78 dans le groupe monothérapie. A SS24, on ne retrouve pas de différence entre les deux bras, mais lors de l'analyse intermédiaire menée sur les données de S48, le comité indépendant a demandé un arrêt de l'essai et le passage de tous les patients en trithérapie. En effet, alors qu'il n'y avait aucun échec dans le groupe trithérapie, on retrouve 7 échecs dans le groupe monothérapie, dont 2 avec une émergence de résistance virale. Les facteurs d'échecs retrouvés en analyse multivariée sont la présence de CD4 bas au screening et la présence d'un signal ARN positif malgré la charge virale indétectable. Il apparaît donc une nouvelle fois que la monothérapie de DTG n'est pas adaptée à une population qui ne serait pas "ultra-sélectionnée" (NDR : en sachant que dans ces essais de monothérapie DTG, la population est déjà "super-sélectionnée" !).

    Je ne sais qu'en penser et comment "contrer" cette étude d'autant plus qu'au départ j'étais à 94 CD4...
    Merci de votre avis

    RépondreSupprimer
    Réponses
    1. D'abord, tu as parfaitement raison de refléchir à ta stratégie de maintenance, maintenant que le traitement d'attaque a prouvé son efficacité.

      Ici, je discute volontiers des essais, publiés, et pas de situations individuelles, ce blog n'étant pas un conseil médical.

      Merci d'avoir attiré mon attention sur cette première salve d'info sur Moncay.

      En 2017, j'avais écrit :
      http://charles-edouard-ma-liberte.blogspot.com/2017/08/n155h-dans-domono.html

      au chapitre "le choix des patients"

      Espérons que le Dr Hocqueloux, en charge de l'essai Moncay, sera mieux inspiré.

      A l'évidence, il n'y en aura rien été. Le critère de selection des patients est trop làche au regard de ce que l'on sait déjà.
      Je commenterai bientôt sur cet essai. Comme DOMONO, MONCAY a fait l'impasse (tant à la selection qu'à l'analyse) sur le Talon d'Achille, facteur de risque pourtant confirmé.

      Or, les auteurs de DOMONO ont fini par reconnaitre cette erreur (bon... ils ne l'on pas crié sur les toits, mais c'est écrit).
      Ils ont en particulier analysé ce qui fut observé dans les 2 essais: pas d'échec jusqu'à S24 mais plein au delà de S24.

      J'y reviendrai, c'est assez brumeux.

      L'histoire du Nadir est un peu nouvelle, pas ininterressante...

      Bon.. Lanzafame a d'excellent résultats en choisissant les 'meilleurs' patients.

      A AIDS 2018, la présentation Hocqueloux est précédée d'une présentation Suisse qui montre, à l'inverse, un taux d'échec de 1-2% sur des patients sélectionnés en relation avec leur historique de traitement.
      Ce n'est pas explicitement un critère de Talon d'Achille. Donc tu vois, il faut prendre un peu de recul pour avoir une vision claire.

      Ca va décanter un peu. Je vais amender mon 'guide pratique' pour attirer l'attention sur l'histoire du Nadir.

      Tu as toute une vie devant toi pour aller vers un traitement de maintenance optimal.

      Mono-DTG est encore en débat... Par contre DTG/TDF/F-3TC en allègement 4/7 est tout à fait envisageable, de facon la plus orthodoxe, selon rapport Morlat.
      Certes le premiers résultats de Quatuor sont pour dans quelques mois, mais le toubib peut parfaitement t'aider à mettre en place un 6/7 d'attente.

      L'avantage du cycle court sur la Mono est qu'il est une ouverture vers la remission dynamique (le 1/7, 1/15...), et là il n'y a pas photo.

      Bonne continuation et tiens nous au courant!

      ce blog n'est pas un conseil médical

      Supprimer