Nouvelles bithérapies-2018

Les nouvelles bithérapies 2018

Par Charles-Edouard!

Les bitherapies 2016, aujourd'hui validées

Oui, les bithérapies 7/7 sont des 'allègements', disons une dé-escalade, rendues possibles avec l'arrivée de DTG. A la différence de l'intermittence, elles ne vous rapprochent en rien de la rémission dynamique, sauf à les valider en mode 4/7 (voire mieux).

Nous avions déjà présenté DTG/3TC; DTG/RPV, DTG/F-3TC et NVP/RAL. Lisez donc ce billet. En 2018, DTG/3TC (et à fortiori DTG/F-3TC) et DTG/RPV ont passé haut là main les essais de validation, financés par l'industriel. Il en résulte deux coformulés: JULUCA ® (DTG/RPV) et bientôt DTG/3TC qui est annoncé ici, suite aux 2 essais Gemini, avec 1400 patients.

Rien de nouveau, là, sous le soleil et nos bi-thérapies de choix sont validées, hourray! Bon... Oui, parce que pour les patients qui ne connaissent pas l’éclipse, le risque était de rester des années et des années sous trithérapie superflue. Évidemment, ça décape les zinzins comme Genvoya ® ou SYMTUZA® ; la commission de la transparence (HAS) a d'ailleurs retoqué SYMTUZA® et Descovy® en leur attribuant une ASMR à chier... Bon...

3 nouvelles bithérapies

Aujourd'hui mettons la lumière sur 3 nouvelles Bi-thérapies. En effet, la puissance de DTG invite les cliniciens à des nouvelles approches, y compris à se poser la question de la pertinence des doses ou autres astuces (boosters)

Névirapine 200 mg + Lamivudine 300mg

Oui l'essai VerxVe montre que le seuil admissible n'est pas 4 000 ng /mL comme le prétend encore, sans le justifier (et pour cause...), le rapport d'expert Morlat. Ce qui mêne à cet aveu terrible, trouvé par hasard, sur les rapports de dosages de Saint Antoine:

En un mot, la dose de Névirapine (pourtant pas du petit lait...) recommandée de 4000 est fausse d'au moins un facteur 4

Le Dr Lanzafame avait déjà reporté un franc succès avec NVP 200 mg en maintenance. Il est allé plus loin et a supprimé TDF (alternativement ABC), mettant ainsi ses 9 patients sous NVP/3TC.

Il nous en fait part dans l'article ici:
Désintensification antirétrovirale "poussée", stratégie visant à éviter les interactions médicamenteuses et les effets défavorables à long terme de la multi thérapie.

Évidemment, par rapport à la rémission dynamique, c'est pisse-petit... Mais pensons à ces millions de patients, souvent chinois, sous NVP, et que l'usage de TDF inquiète.

Il y a des solutions, il faut les explorer/valider

Ce serait plus malin, plus économique et plus facile à déployer que DTG/3TC, dont le prix favorable en pays 'pauvre' se fait attendre.

Efavirenz 200 mg + Lamivudine 300mg: bis repetita et une surprise...

On prend les mêmes et on recommence: cette fois-ci avec EFV 400 mg puis 200 mg, avec à la suite la suppression de TDF (ou ABC): voilà qui vous fait une Bithérapie de maintenance, à bas cout et faible toxicité. Un clin d'oeil à l'un de nos lecteurs que le sujet préoccupe.

Pas même besoin de basculer toute la France de EFV à DTG

Lanzafame reste pharmacocinétiste dans l'âme. L'Eclipse ce n'est pas encore son truc même s'il a l'amabilité de citer ANRS-4D comme inspiration, et d'écrire:
L'hypothétique concentration efficace... Mon oeil!

On interroge le grand chef es synergies (Aka Leibo) et on apprend que Oui! EFV 200 mg ça le fait! et en 1/7 qui plus est! (avec TDF/F-3TC/DDI)... Et mieux, une patiente d'origine africaine (entendez, avec les bons cytochromes) fait le 1/7 avec seulement 100 mg d'EFV (en Quadrithérapie)

Lanzafame, à force d'enfoncer des portes ouvertes n'est pas au bout de ses surprises!

Le fin du fin: DTG/ATV, candidat pour le 2/7 (voire 1/7)

La question se pose de savoir comment bien utiliser DTG en 1/7: c'est n'est pas écrit sur la brochure! en Mono-DTG, je ne doute pas de ceux qui y arrivent; moi, je n'ai pas réussi (j'ai peut être fait une bourde en mettant dans une gélule, vas savoir...). DTG/3TC en 1/7 ne me tente pas trop car en cas d’échec tu te prend la mutation 184, qu'il faut alors nettoyer par noyade. Je n'ai pas le temps... Alors il fallait trouver quelque chose qui colle bien... Et là ATV est un très bon candidat car c'est un booster de DTG, en plus d'être bien toléré, à ce dosage homéopathique (le 1/7...). Pour Leibowitch, ce sera sans le booster (ritonavir), alors , évidemment, c'est attractif! Les 2 plus hautes barrières à la résistance et une synergie pharmacocinétique à la clé: voilà un bon candidat!

Nous l' avions évoqué lors de notre staff à la Salpêtrière... Et le Pr Katlama acquiesça... Donc on le retient pour OMNIBUS: c'est mon nouveau dada! D'autant que je n'en ai pas fini avec DTG!

En fait, le seul truc qui m'emmerde c'est l'incompatibilité DTG/NVP: c'est irrémédiable... Enfin, on verra bien avec la dodécathérapie, en cours d'exploration, en vue du 1/15.

Enfin, pour avoir essayé, cet ATV passe finger-in-the-nose: c'est vraiment une piste à creuser.

Bi et intermittence: tableau comparatif

(ajout le 10/01/19) A partir de DTG, il y a 3 options de Bi (DTG/RPV, DTG/3TC, DTG/ATV), et se pose la quesstion de savoir laquelle est la plus favorable à l'intermittence. Note: le couplage Bi + Intermittence n'a été exploré que par des patients, en mode autonome, ou par Leibowitch. A ce jour, les essais cliniques correspondants sont en cours de préparation (OMNIBUS et OMNIBUS-Bicycle)
A partir de NVP, il y a 2 options (NVP/3TC, NVP/RAL). RAL est à la source du Talon d'Achille, donc, ce n'est pas à retenir. Reste NVP/3TC, publié par Lanzafame.

Je rajoute (le 10/01/19) un tableau comparatif:

Bi	Pillules	Effet secondaires	Cycle Exploré	Objectif Cycle	conduit au 2/7 ?	essai prévu	preférence
DTG/RPV	1	Oui (psy)	pas testé	4/7	Non	OMNIBUS-Bi
DTG/3TC	1	Non	4/7 (autonomes)	4/7	Oui (*)	OMNIBUS-Bi
DTG/ATV	2	Non	2/7 (Leibowitch)	2/7	oui	OMNIBUS-2D
NVP/3TC	2	Rarissimes	Non	4/7?	Oui (*)	OMNIBUS-2D
NVP/RAL	4	Oui	Non	Non	Non	Non

Oui (*): avec ajout de TDF

Charles-Edouard! Le Livre...

Ca n'avance pas, parce que je m'occupe d'OMNIBUS et on ne peut pas à la fois écrire l'Histoire et la raconter, Ah, bah ... Si, on peux. Bon... Je n'ai pas le temps...

Dans l'actualité

- on relira cet article ayant des données intéressantes sur l'Eclipse; il date de 2015 et a des données sur toute une population de patients, pas seulement des patients 'top'; et l’éclipse, inlassablement de 15 à 21 j....

- on apprend plein de choses à lire cet article : La tarification du dolutégravir est-elle équitable? Une analyse comparative de prix et niveau de revenu du pays dans 52 pays

- autre article interessant: Risk of Viral Failure Declines with Duration of Suppression on HAART, Irrespective of Adherence Level: on y voit que, passé les 1-2 premières années, le risque de rebond décroit même avec une observance médiocre: cela permet d'expliquer, graphiquement, pourquoi il faut attendre une année d'indétectabilité avant de se lancer dans le 4/7

- après le scandale du Levothyrox, voici Androcure, et une nouvelle brutalisation/médicalisation du corps de la femme.

Le génie français

J'aime bien Nolween Leroy, ici avec Renaud Capucon, dans le mythique I'm calling you (Bagdad Café)

La palme est pour J.P. Gaultier et son génial Freak Show! Les ICCARRiens preterons attention à chaque instant: une surprise les attends, en forme de clin d'oeil, qui leur fera chaud au coeur. Grand Merci à notre Jean Paul national, dont on est si fier! Voir le trailer ici, et en profiter pour les fêtes!

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bon Week end, bonne bourre et pas trop de médocs ... Hein?