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2019/03/03

allègement vs intermittence


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allègement et intermittence

Par Charles-Edouard!

Un lecteur pose l'inévitable question:
C'est la question que tout le monde va se poser... Presque tout le monde... D'autres iront plutôt vers le 3/7. C'est tout l'objet du projet OMNIBUS que d'y répondre. Rappel: ce blog n'est pas un conseil médical

allègement vs intermittence


Depuis notre Staff à la Salpêtrière (Sept. 2018), il est convenu d'appeler allègement, ce qui utilise moins de molécules et intermittence, les cycles court et ultra-courts. Ramener la concentration d'EFV de 600 mg à 400 mg (voire 200 mg) ne porte lui d'autre nom que 'correction d'erreur méthodologique' .... Évidemment, il y a des gens qui vont vouloir faire les 2 ... D'autant que le 4/7 en bithérapie commercial, est, lui, inévitable... Inévitable, car le seul avantage du MK-8591, l'EFdA commercialisé par Merck est sa demi vie de ... 168 h! Penser que le 4/7 en BI ne se fera pas est une ineptie... Il est tout à fait légitime de se poser, dès à présent la question.

Pour des patients soigneusement triés, MONO-DTG marche très bien, et je puis vous assurer que c'est très agréable, vu que le cachet est tout petit. Moi, je l'ai fait marcher en demi-cachet (7/7) et quart de cachet (7/7)! Je t'assure que quand tu prend ton quart de cachet devant témoin, elle est bluffée... La Mono-DTG a une rémanence de 3-4 jours, c'est écrit dans le Vidal, et testé dans l'essai ING XXX; Donc des gens ayant réussi leur Mono-DTG en 7/7, sont passé en 4/7, dont mon excellent ami jesuisdutreize. Le point faible de cette stratégie est qu'il y a un talon d'Achille si le virus a été traité, à un moment ou un autre, par RAL ou EVG. Pour ceux dont le virus est ancien (antérieur à 2007), il suffit de regarder l'historique des prescriptions. Pour les nouveaux, c'est une peu différent, car leur virus a pu être ainsi (mal) traité par celui-celle qui l'a refilé. Or, on ne sait pas faire un génotype pertinent pour cette affaire, donc, là, il y un risque aléatoire, d'autant plus grand qu'on a utilisé Isentress ® (RAL) avec libéralité, comme en Hollande ou dans l'Ouest de la France...

Donc, avant d'envisager une MONO-DTG en 4/7, il faut être sûr de chez sûr qu'on est du bon coté du manche... Le passage par 7/7 est donc plutôt une bonne idée. Il faut une observance parfaite durant cette première phase. Là c'est important; ensuite on peut travailler l'intermittence, sous suivi biologique rapproché, comme toujours. MONO-DTG en 4/7, c'est top. Aujourd'hui, sur Paris, c'est le Pr. Katlama qui fait référence sur la Mono-DTG.

OMNIBUS-Bicycle


Une fois qu'on a compris le processus qui mène à MONO-DTG 4/7, on comprend mieux que le processus qui mène à Bi-DTG 4/7 nécessite une bonne vraie validation honnête du DTG/x, en 7/7, pendant un certain temps. Sous cet angle là, la démarche est la même, quelque soit le x dans DTG/x: soit 3TC, soit RPV, soit ATV (boosté ou pas), soit rien. La cause en est ce Talon d'Achille, identifié par Katlama et confirmé par les explorations ultérieures.

Après, il y a le choix de la deuxième molécule (ou pas). L'avantage indéniable de la Mono-DTG c'est qu'en cas d'échec (hors Talon d'Achille), il n'y a pas de résistance à DTG. Disons, en tout cas que DTG peut continuer à être utilisé. Martinez, Lanzafame, et à titre personnel, moi même, estiment qu'il suffit de renforcer, sans faire une croix sur DTG: ça c'est plutôt cool!

3TC: En cas d'échec sous DTG/3TC 4/7, le maillon faible ce n'est pas DTG mais 3TC, autrement dit la mutation M184: celle là elle est chiante... On l’élimine facilement par jachère (1 an d'arrêt de traitement) mais on va t'emmerder toute la vie et tu peux dire adieu aux bithérapies, à l’intermittence 'classique', etc... L'objectif de DTG/3TC en 4/7, c'est bien si ça marche, et, après tu fais quoi?

RPV: mieux vaut ne pas être susceptible à la dépression pharmaco-induite... DTG d'un coté, RPV de l'autre, il y en a beaucoup qui ne supportent pas. Comme toujours, si tu supportes, ça le fait, et c'est Juluca®, en un seul cachet. S'il n'y avait pas d'alternative, ce serait attirant.

ATV: C'est le truc dont on parle. La barrière à la résistance la plus élevée est DTG et ATV juste derrière, donc là, c'est béton. Moi, j'en suis très content, pas de problèmes hépatiques et surtout ça permet d'aller vers le 3/7. Là, Leibowitch et Katlama sont d'accord, pour une fois... et l'envisagent pour le 2/7. Ca c'est quand même cool de chez cool. Katlama dit avec booster, Leibo dit sans...

Tant qu'à choisir entre MONO-DTG 4/7 et DTG/ATV 2/7, pour moi c'est tout vu: DTG/ATV 2/7... Et là rien n’empêche de commencer MONO-DTG --> MONO-DTG 4/7 --> DTG/ATV 2/7, avec Katlama par exemple.

OMNIBUS-3D


Tu peux aussi considérer, c'est quand même le plus simple, d'avancer vers 3/7 avec ton Triumeq ®, il est éligible dans l'essai OMNIBUS-3D et toi aussi, vu que tu es en succès en 4/7. OMNIBUS-2D n'est pas encore finalisé, mais c'est sûr, Triumeq® est dedans! Triumeq® 2/7

Mon expérience personnelle inclut le 4/7, le 1/7, le 1/15 (méthode Leibo modifiée), la Mono-DTG, en 4/7, en 1/7 (échec), les Bi DTG avec 3TC ou avec ATV. Le seul truc où on a la satisfaction d'avancer, c'est 4/7, 3/7, 2/7, 1/7, etc

StratégieUnité de Toxicité
par semaine
commentaire
TRI à la con (7/7) 21 si vous avec des actions dans les Labos...
Bi: DTG + 3TC, 7/7 14  validé (Lamidol)
Toute TRI classique 4/7 12 bientôt ringard ?
Bi: DTG + 3TC, 4/7 8  Omnibus-Bicycle, pas commencé
Quadri-Leibo (2/7) 8 démontrée rigoureusement, mais Videx® indisponible
Mono-DTG 7/7 7  prudence (talon d'Achille et observance)
Mono-DTG 4/7 4  prudence (talon d'Achille et observance)
Quadri-Leibo (1/7) 4 démontrée rigoureusement, mais Videx® indisponible
Formule Charles-Edouard! 3 nouveau 1/7 (1/15) en cours exploration

Qui aller consulter


Dans l'affaire, ce n'est pas le toubib qui importe, ce sont les CV rapprochées: si le toubib te file l'ordonnance, c'est gratos, sinon c'est 70 Euros par CV: pas le bout du monde... C'est quand même le gros avantage de Triumeq ® 3/7 ou 2/7! Tu ne t'emmerdes pas! La prudence commande de bien faire les CV rapprochées

Moi, c'est comme cela que je garde le même toubib: il n'est pas à l'avant garde, c'est sûr! A la rigueur, aucun toubib ne me conviendrait... Leibo est hors circuit, puisqu'il a annoncé quitter l'affaire (vu son âge, c'est compréhensible et inévitable). Katlama, dépêche toi, la retraite c'est pour bientôt, mais une fois que le plan est fait, il est fait.

J'ai publié une liste de toubibs bienveillants, tu choisis...

A l’évidence, les alter egos de de Truchis, comme Landman ou PM Girard, ne te seront pas un deuxième avis intéressant, c'est kif-kif, en plus, ils sont tenus par les essais ANRS...

Pour une définition stratégique éclairée Katlama (ou peut-être Valérie MARTINEZ) à la Salpé, et tu commences aussi à prendre bec avec Jean Derouineau, qui a eu la bonne et sympathique idée de demander à faire parti de la liste et qui fait un peu tout, en médecine de ville.

Des nouvelles d'Omnibus


Ca bouge enfin! La période de consultations autour du protocole touche à sa fin et il est finalisé: reste à convaincre quelques cliniciens, et c'est en bonne voie. Bon... Ça avance cahin caha... Coté financement, j'avance aussi... Bon... Là, inutile de dire que les vents sont contraires, mais bon... Je viens de réussir un coup absolument fumant, dans un domaine connexe, et, en plus on me laisse entendre que le financement est en bonne voie. Et c'est un beau financement! Je vais faire encadrer la lettre d'approbation, tellement je suis content!

Dans l'actualité


- L'étrange étude ANRS NAMSAL

- Les Videocasts de la conférence de Glasgow sont disponibles

- Comme prévu, les overdoses d'opoides arrivent en France.

- des nouvelles de Morgane BOMSEL qui a publié Réservoirs de VIH-1 dans les macrophages urétraux de patients sous antirétroviraux, ce que vous pouvez retrouver sur youtube. On y reviendra!

- Biosantech relance l'idée de la réduction du réservoir avec son vaccin TAT-OYI et lance un appel aux patients; cette fois-ci ils envisagent son utilisation comme méthode adjuvante à l'intermittence; la question des méthodes adjuvante est très intéressante, et cela mérite d'être explorée plus avant. Dans la même veine, Faucy avait suggéré l'usage combiné des Anti Corps à large spectre et des ARVs...

La surmédication est une chance si vous savez en tirer parti!

Les commentaires


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