Morlat vous trompe

Traiter-tôt: Comment Morlat est trompeur

par Charles-Edouard!

Le toubib ne fait pas analyser les ASAT/ALAT pour le plaisir! Le foie est en première ligne et subit la toxicité plein pot! Si on laisse faire, la toxicité s'installe et devient irréversible; et si on ne veut pas laisser faire, on fait quoi ?! La surprescription est une véritable martyrisation du corps de la femme. Vous étiez asymptomatique et immunocompétente, et, abracadabra! Vous voilà hépato-déficiente... Bravo les conseilleurs !!!

Traiter-tôt! Sans traiter mieux ???

Des actualisations du Rapport Morlat sont publiées ici. La toute dernière concerne Initiation d’un premier traitement antirétroviral (octobre 2017). On va ici discuter de ce qui est en page 4.

Bref rappel: la question est de savoir à partir de combien de CD4 il convient d'initier le traitement. Avant c'était moins de 200, puis on a étendu l'indication à moins de 350 puis moins de 500, puis, maintenant moins de je-ne-sais-quoi: tout le monde s'y colle. Dans un article de synthèse (Should HIV therapy be started at a CD4 cell count above 350 cells/μl in asymptomatic HIV-1-infected patients?), C. Sabin montrait que dans la zone à risque très faibles les études étaient indécisives (ce qui n'est guère étonnant quand le risque absolu est si faible). Elle affirmait que seul un essai comparatif, à allocation au hasard, permettrait de trancher. Elle considère que l'essai START rempli ce rôle. Espoir légitime si l'essai n'avait été, par construction même, frelaté. Le scandale START est à multiples facettes: ce sera notre feuilleton de l'été 2018! Donc on ne va pas le faire ici: il suffit de savoir que l'essai est biaisé, par construction.

Le rapport Morlat reprend la discussion et conclut au bien-fondé du traiter-tôt, indifférencié.

Traiter tôt ? Foutaise! Dit la cohorte européenne

La toute dernière étude, la cohorte HIV-CAUSAL, sous nos tropiques, conclut, elle, à la futilité du traiter-tôt. Personne ne parle de toxicité, évidemment... En Europe, dans la zone de risque infime, le bilan individuel entre le bénéfice clinique individuel et la toxicité médico-pharmaco-induite (), n'est pas du tout en faveur du traiter-tôt. A preuve, lisez donc ce cas-patient, décédé, horriblement, de pharmaco-toxicité, en 2009.

Ils concluent: l'effet bénéfique est moindre que dans les essais randomisés récents. En fait il est nul: 5j. de vie en rab! Or, dans sa dernière version, le rapport Morlat omet, sans complexes, cette gigantesque étude (55.000 patients!), publiée dans The Lancet HIV(2015). Peut-être ne lisent-ils pas le LANCET HIV...

Comment en est-t-on arrivé là?

Pour frelater START, on introduit, subrepticement, des patients à haut risque (les prétuberculeux) parmi d'autres, à risque microscopique. Ils font nécessairement pencher la balance vers le traiter-tôt.

Morlat, en utilisant, comme justificatif, l'essai ANRS-TEMPRANO on pousse le bouchon un cran plus loin: on va utiliser des patients d'une zone géographique (le Sénégal) à forte endémicité de Tuberculose. La Tuberculose, ou même son soupçon, est une indication pour le traitement antituberculeux prophylactique: la Tuberculose élève de façon phénoménale le risque. Comment le sait-on? Justement grâce à l'essai ... ANRS-TEMPRANO! Un comble!

L'essai sert à montrer l’intérêt d'une prophylaxie antituberculeuse. Et on voudrait nous faire croire qu'on a recruté des patients VIH à très très faible risque! C'est hallucinant quand on y pense!

Les acteurs de TEMPRANO écrivent un article, et, en termes très policés (ils travaillent pour...l'ANRS...), vous donnent les clés de cette incroyable supercherie (supercherie pour les français, pour les sénégalais, malheureusement, c'est bien réel).

L'article: Traitement antirétroviral quel que soit le nombre de CD4: la réponse universelle à une question contextuelle. On y lit: Cette différence est principalement due au contexte géographique de la morbidité. [...] [le bénéfice] est d'autant plus vrai dans les contextes à faibles ressources où la tuberculose et d'autres maladies bactériennes sont très répandues.

Il s'agit d'un bénéfice disputé, probablement nul. Si c'est d'autant plus bénéfique en zone de forte prévalence (TB, etc.), c'est donc, à contrario, d'autant MOINS bénéfique dans les zones à faible prévalence. Vu de leur point de vue (le Sénégal), les auteurs se félicitent de la recommandation universelle, tout en nous prévenant que, au Nord, ce bénéfice est probablement illusoire.

Sur 40 millions d'infectés, 2 vivent au Nord. Pour 95 % (le Sud) l'extension de l'indication est bénéfique, alors qu'elle est nulle (voire négative) pour les 5% que nous sommes. A mélanger abusivement les 2 populations à risque sanitaires bien distincts, en proportion 95 % - 5%, il est évident que la décision, prise sur la moyenne de cet amalgame, nous est en fait préjudiciable. Pour l'illustrer, je vous propose de reprendre le tableau TEMPRANO, et de soustraire les événements tuberculoses et bactéries invasives, si vous considérez que c'est un risque auquel vous n'êtes pas exposés. Le tableau TREMPANO indique d'ailleurs que des tuberculoses-maladies ont conduit à la mort de 8 patients (estimation) (on vous dit pourtant que ce sont des patients à risque très très faible...).

Evenement	Traitement différé	Traitement tôt
Tuberculose	57	28
Bactéries invasives	42	14
Autres	10	6
Décès (*)	26	21
Total	135	69
Retirons ce qui est endémique (Tuberculose et bactéries invasives)
Décès corrigés (*)	20	19
Total corrigé	30	25

(*) Vous noterez, au passage, qu'on a compté des patients 2 fois: la turberculose, et la mort qui s'en suit! (mais ça, ça ne choque personne!). Nous allons donc aussi retirer ces décès à proportion (faute de mieux). Il y a 8 morts (5+3) imputés à la tuberculose au ratio 57:27, soit 2:1, donc 6:2. Je vous fait grâce du calcul du petit p, le sur-risque, s'il en est, tout petit petit, avec un risque absolu, lui aussi petit (on est au Sénégal... Pas à Pithiviers)

Le patient Francais lambda, de Landernau, jamais exposé au risque du bacille tuberculinique et autres bactéries endémiques est à sur-risque nul. Le jeune, sans comorbidité particulière, sans immunodépression notable va se voir infliger une trithérapie, quotidienne, sur une dizaine d'année en trop, pour lui éviter, tenez-vous bien, la tuberculose qui sévit au Sénégal! (mais pas chez nous...)

Traiter tôt: booster d'ICCARRE

Pensez-en ce que vous voudrez, dites même qu'ils se foutent du monde, vous n'y pourrez rien: en effet le groupe Morlat, à la différence de la HAS, n'est pas justiciable: vous ne pouvez pas leur faire un procès! (à la HAS vous pouvez...); la HAS reste sur le seuil de 350...

Mon médecin, qui en a vu passer, et trépasser, m'a avoué, longtemps après, n'avoir jamais vu la moindre PCP ou Kaposi à 500!

Cet voie état de fait conduit à un ostracisme envers les patients-à-qui-on-ne-la-fait-pas: les voilà vite exclus! Pourtant si on leur parlait d'ICCARRE, du 1/7... Le traiter-tôt, s'il est accompagné d'un traiter mieux est plus attrayant.

On verra les conséquences économiques, sociétales, liberticides, coercitives, toxiques dans un prochain billet...

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bon Week end, bonne bourre et pas trop de médocs ... Hein?