Feuilleton de l'été 2016: la 'triche' dans ANRS-4D Feuilleton de l'été 2017: DOMONO aura été, en fait, un réel SUCCÈS! - Dolutegravir et la R263K - la R263K: nouveau scenario (DOMONO) - la N155H: nouveau scenario (DOMONO) - Nevirapine et Switch mono-DTG: le piège de Quasimodo - erreur de calcul dans l'hypothèse primaire - DOMONO et le bénéfice pour les patients (pas pour les labos...)

DOMONO et hypothèse primaire

par Charles-Edouard!

Des patients perdent confiance en la médecine...


La surmédication est en marche! Ayez confiance... Les inhibiteurs ne sont pas toxiques, prendre un traitement à l'avance est sans risque. Viendra ensuite l'obligation à se faire tester, puis celle à se faire soigner. Le même psychodrame qu'avec les vaccins! Et, cela rapporte beaucoup plus!

Pour faire croire qu'il faille traiter à n'importe quel niveau de CD4, on a frelaté un essai: START. Par construction, il ne pouvait pas donner d'autre résultat que l'avantage à traiter tôt. L'astuce? Introduire une majorité de patients pré-tuberculeux. Si on les exclut, le résultat est inverse, comme l'avaient montré des années de pratique britannique de n'initier qu'à partir de 350... CQFD

S230R dans DOMONO

La mutation S230R n'est associée à la résistance QUE si elle est associée à d'autres. Toutes ne confèrent pas nécessairement de résistance... Selon Stanford, ici : S230R est une mutation non polymorphique [...], qui semble avoir un effet minimal, voire aucun, sur la sensibilité aux INSTI.

Elle n'est pas causale dans la remontée de CV, et, seule, ne confère pas de résistance (cf: ici). Elle a un score NUL pour DTG, mais pas pour RAL ou EVG (cf ici). Talon d'Achille? Va savoir...

S230R ne peut être identifiée comme RAM (mutation associée à une résistance) que si elle n'est pas seule; Or, ici, elle est seule! Donc pas une RAM. La CV augmente, donc action. Laquelle? Une reprise de la TRI (Eviplera®), comme ont fait les auteurs? Ou un ajout de 3TC, comme ils le recommandent à la fin de l'essai? A terme, un allègement ICCARRE reste possible.

Ici, ce n'était pas une RAM justifiant une interruption de l'essai...

Plus de 50 % des échecs sont évitables

Tout comme DOMONO, l'étude BMM+P exclut les patients ayant eu un échec sous INI; BMM+P montre que l'on évite plus de 50% des échecs en utilisant le filtre Talon d'Achille, ce que DOMONO ne fait pas. Quoi donc de surprenant à avoir autant d'échecs que dans BMM+P? Des échecs majoritairement évitables!

L'hypothèse primaire est validée

Malgré cela, l'hypothèse de non-infériorité est validée! Si le groupe Morlat est consistant, il pourrait autoriser la Mono-DTG dès la prochaine révision ;-)

Lorgeril explique bien, ici, qu'il faut définir l'hypothèse primaire, à l'avance, et s'y tenir! Et de conclure: Un essai arrêté prématurément est un essai foutu ! Poubelle !

Erreur fatale: l'interruption de sécurité, indue

L'essai a été interrompu pour cause de sécurité, au prétexte que le nombre de RAM dépassait le nombre de RAM autorisées par les conditions prédéfinies de sécurité. Conditions prédéfinies que nous n'avons trouvées nulle part... Ça sort d'on ne sait où: c'est donc fait au doigt mouillé.

C'est tout à fait discutable: en effet, la S230R, vue à S30, n'est pas à proprement parler une RAM. Mais, les deux autres résistances N155H et R263K sont vues à S60 et S72, c'est à dire alors que les patients, techniquement ne font plus partie de l'étude, qui dure 48 semaines.

L'erreur vient de ce que les patients restent dans l'étude au-delà du temps imparti, sans que l'on ne relâche la bride. Cette contrainte de sécurité est calculée à partir d'une fréquence admissible, disons 2 par an, qu'on multiple par le temps (1 an), ce qui donne 2... Mais si l’étude dure 2 ans, alors la barrière est de ... 4.

Pourquoi il y a-t-il des patients S72 dans une étude 48 semaines ??? Ils ont eu du mal à recruter: le recrutement s'est étalé sur env. 1 an!!!

La cause principale de l’arrêt de l'essai est in fine qu'il y avait trop peu de centres participants, et que les investigateurs, pris à contrepied, n'ont pas revu les conditions de sécurité à la constatation de ce retard. Espérons que Hocqueloux, dans MONCAY, qui a aussi du mal à recruter, sera mieux avisé!

Toutes les analyses statistiques reposent sur l'hypothèse (douteuse...) que la résistance est aléatoire, à aléa constant dans le temps... Dès lors, avancer la date d'initiation du traitement augmente le temps où la patiente est exposée au risque de résistance ou de suicidalité. Mais, cela, personne n'en parle... Ben voyons...

L'été touche à sa fin, notre feuilleton aura encore un dernier épisode, et puis, c'est la rentrée, plein pot sur notre victoire, les remissions, les contrôleurs post-traitements, les bithérapies en cycle courts (Stratégie BiCycle), de nouveaux résultats en Mono-DTG... Oh, on va s'amuser!

Vite la mer, la plage, le soleil et l'Amour!